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国民健康保険の給付制度

2022年6月30日

 

国民健康保険では、このようなときには次のような医療費の給付(サービス)を行っています。また、出産や死亡などがあったときにも給付を行っています。

(1) 療養の給付
(2) 入院したときの食事代
(3) いったん自己負担になるとき(療養費の支給)
(4) 移送費の支給
(5) 医療費が高額になったとき
(6) 出産したとき(出産育児一時金の支給)
(7) 死亡したとき(葬祭費の支給)
(8) 交通事故など第三者の行為によってけがをしたとき
(9) 国民健康保険が使えない場合、制限される場合
(10) 医療費の一部負担について

(1) 療養の給付

病気やけがをしたとき、医療機関の窓口で「国民健康保険証」を提示すれば、実際にかかった医療費(注1)の7割(または8割)を国保が負担しますので、残りを一部負担金(注2)として窓口で支払うことになります。

(注1)診察、治療、薬や注射などの措置、入院(食事代を除く)及び看護在宅療養(かかりつけ医による訪問診察)などの医療費の全額(10割分)
(注2)定率のもの、入院したときの食事代にかかるものがあります。
「医療費の一部負担について」3-(10)の項参照

(2) 入院したときの食事代

ア 入院時食事療養費

入院中の食事代にかかる費用のうち、次の一部負担をしていただき、残りは「入院時食事療養費」として国保が負担します。

一部負担額(標準負担額)

一般
1食460円

  • 市民税非課税世帯(標準負担額減額認定証が必要)
    過去12ヶ月の入院日数が
    90日までの入院 1食210円
    90日を超える入院 1食160円
  • 70歳以上で低所得1
    1食100円

イ 標準負担額減額認定証の申請

  • 対象
    市民税非課税世帯の方
  • 必要なもの
    保険証、世帯主及び国保被保険者のマイナンバーが確認できるもの(マイナンバーカード等)、来庁者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの)

 

限度額適用認定申請書(PDF形式:81KB) 限度額適用認定申請書記入例(PDF形式:242KB)

(3) いったん自己負担になるとき(療養費の支給)

次のような場合、いったん医療費の全額が自己負担となりますが、申請により認められれば、自己負担分を除いた額が「療養費」として支給されます。

ア 旅行中の急病など、やむを得ない事情で保険証を持たずに治療を受けたとき

イ 輸血に用いた生血やコルセットなど、治療用装具等(医師が認めた場合)を購入したとき

ウ 海外渡航中に、病気やケガなどで治療を受けたとき(ただし、治療目的の渡航は対象外)

 

ア 旅行中の急病など、やむを得ない事情で保険証を持たずに治療を受けたとき

【窓口で申請するときに必要なもの】

 

・医療機関の領収書の原本

・診療(調剤)報酬明細書の原本(交付を受けている場合)

  ※社会保険等喪失後受診による申請の場合は、社会保険等から届いた通知文や金額の内訳書、

   社会保険等に療養費を返金したことが分かる領収書等が必要になります。

・国民健康保険証

・本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの)

・振込先口座のわかるもの(預金通帳等)

・世帯主及び治療を受けた被保険者のマイナンバーが確認できるもの(マイナンバーカード等)

・療養費支給申請書

  ※保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。

 

【ダウンロード用様式】

療養費支給申請書 (PDF形式:125KB) 

【記入例】療養費支給申請書(アのとき).pdf(144KB)

 

※療養費支給申請書は、領収書1枚ごとに必要となります。(医療機関ごと、1か月ごと、入院・外来ごと等。)

 

イ 輸血に用いた生血やコルセットなど、治療用装具等(医師が認めた場合)を購入したとき

【窓口で申請するときに必要なもの】

 

・医療機関の領収書の原本

・医師の証明書の原本(装具装着指示書等)

・国民健康保険証

・本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの)

・振込先口座のわかるもの(預金通帳等)

・世帯主及び治療を受けた被保険者のマイナンバーが確認できるもの(マイナンバーカード等)

・療養費支給申請書

  ※保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。

 

【ダウンロード用様式】

療養費支給申請書 (PDF形式:125KB) 

【記入例】療養費支給申請書(イのとき).pdf(145KB)

 

※療養費支給申請書は、領収書1枚ごとに必要となります。(医療機関ごと、1か月ごと、入院・外来ごと等。)

 

ウ 海外渡航中に、病気やケガなどで治療を受けたとき(ただし、治療目的の渡航は対象外)

【窓口で申請するときに必要なもの】

 

・医療機関の領収書の原本(現地で発行されたもの)

・診療内容明細書の原本 ※Form A(現地の担当医が記入・署名したもの)

  ※保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。

・領収明細書の原本 ※医科:Form B 、歯科:Form C(現地の担当医が記入・署名したもの)

  ※保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。

・領収書、診療内容明細書、領収明細書の日本語訳

・海外渡航の証明になるもの(パスポート等)

・国民健康保険証

・本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの)

・振込先口座のわかるもの(預金通帳等)

・世帯主及び治療を受けた被保険者のマイナンバーが確認できるもの(マイナンバーカード等)

・認印

・療養費支給申請書

  ※保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。

・調査に関わる同意書

  ※保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。

 

【ダウンロード用様式】

診療内容明細書、領収明細書、疾病分類表.pdf(2MB)

療養費支給申請書 (PDF形式:125KB) 

【記入例】療養費支給申請書(ウのとき).pdf(144KB)

調査に関わる同意書.pdf(134KB)

 

※療養費支給申請書は、領収書1枚ごとに必要となります。(医療機関ごと、1か月ごと、入院・外来ごと等)

 

申請期間は、医療機関に治療費を支払った日の翌日から2年以内です。

また、申請から支給までは2~3か月程度かかります。

 

福祉医療受給者証をお持ちの場合または傷病の原因が第三者によるものである場合は、別途申請が必要となります。

(4) 移送費の支給

病気やけがで移動が困難な患者が、医師の指示により緊急的な必要性から移送された場合に、国保の認定により移送にかかった費用の基準額を申請により「移送費」として支給します。

申請

必要なもの
保険証、領収書、医師の証明書、振込先口座のわかるもの、世帯主及び国保被保険者のマイナンバーが確認できるもの(マイナンバーカード等)、来庁者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの)

(5) 医療費が高額になったとき

ア 高額療養費の支給

医療機関で支払う一部負担金が、1か月に一定の金額(下表:一部負担金の限度額)を超えた場合、申請によってその超えた額を国保から支払うものです。

一部負担金額の計算方法

期間
月の1日から末日まで

  • 医療機関
    同じ医療機関(歯科は別)で、通院と入院に分けて計算
  • 対象となる費用
    保険診療分の一部負担金(食事療養費にかかるものは対象外)
  • 世帯合算
    1つの世帯で同じ月に21,000円以上支払った人が2人以上いた場合は合算

申請

該当の方には、受診から約3か月後に申請案内をお送りしています。その案内のとおり申請をしてください。

一部負担金の限度額

通常の場合

 

  • 70歳未満の方(平成29年8月診療分から)

所得区分

同一世帯の国保加入者全員の

旧ただし書所得(※)合計額

自己負担限度額

過去12か月3回まで

4回目以降

 ア

901万円超

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

140,100円

 イ

600万円超

901万円以下

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

93,000円

 ウ

210万円超

600万円以下

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

44,400円

 エ

210万円以下

57,600円

44,400円
市民税非課税世帯 35,400円 24,600円

(※)旧ただし書所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

 

  • 70歳以上の方(平成30年8月診療分から)

 

 所得区分

 

自己負担限度額

外来(個人ごと)

外来+入院(世帯ごと)

過去12か月3回まで

4回目以降(注2)

(注1)

課税所得3

690万円以上

252,600円

+(医療費-842,000円)×1%

140,100円

課税所得2

380万円以上690万円未満

167,400円

+(医療費-558,000円)×1%

93,000円

課税所得1

145万円以上380万円未満

80,100円

+(医療費-267,000円)×1%

44,400円

一般

18,000円(注5)

(年間上限144,000円)

57,600円 44,400円

低所得2(注3) 8,000円 24,600円
低所得1(注4) 15,000円

(注1)現役並み所得とは、同一世帯の70~74歳の国民健康保険被保険者について、住民税の課税標準額が145万円以上の方、かつ、旧ただし書き所得が210万円以上の方。ただし、同一世帯の70~74歳の国民健康保険被保険者の収入が1人の場合は383万円未満、2人以上の場合は合計が520万円未満、また、同一世帯に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行した方がいる場合は、被保険者と後期高齢者医療に加入した方の合計が520万円未満の場合は一般の区分となります(令和4年1月より保険医療課で所得等の情報が確認できた方は、申請不要で2割と判定しています。)。
(注3)低所得2とは、世帯主及び世帯の国民健康保険加入者が市民税非課税である方(低所得者1以外の方)
(注4)低所得1とは、世帯主及び世帯の国民健康保険加入者が市民税非課税かつ各種所得等から必要経費・控除額(年金の所得は控除額を800,000円として計算)を差し引いた所得が0円となる方
(注5)年間上限の額は、8月診療から翌年7月診療分までの累計額に対して適用

限度額適用認定証の申請

「限度額適用認定証」を提示することで、一医療機関での支払は自己負担限度額までとなります。

  • 対象
    70歳以上の市民税非課税世帯の方、課税所得145万円以上690万円未満の方及び70歳未満の方で保険税の滞納がない世帯の方
  • 必要なもの
    保険証、世帯主及び国保被保険者のマイナンバーが確認できるもの(マイナンバーカード等)、来庁者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの)
なお、70歳以上で一般世帯の方と課税所得3(690万円以上の方)には、すでにこの制度が適用されています。
※限度額適用認定証の発効期日は申請した月の1日からです。医療機関への前月の支払い金額が自己負担限度額を超えている場合は、高額療養費を申請していただきます。
※毎年8月に適用区分の見直しがあるため、限度額適用認定証の有効期限は7月末となっております。有効期限経過後の限度額適用認定証が必要な場合は、再度申請をしていただく必要があります。

限度額適用認定申請書(PDF形式:81KB)  限度額適用認定申請書記入例(PDF形式:242KB)

特定疾病に関する特例

血友病

10,000円

人工腎臓を実施している慢性腎不全(注)

抗ウイルス剤を投与している後天性免疫
不全症候群(厚生労働大臣が定める者)

(注)人工腎臓を実施している慢性腎不全の方で、70歳未満の上位所得者(旧ただし書所得が6,000,000円を超える世帯)に該当する方は、1か月の自己負担限度額が20,000円となります。

高額療養費の特例

月の途中で75歳の誕生日を迎えた方は、その誕生月に「誕生日前の国民健康保険」と「誕生日以降の後期高齢者医療制度」の2つの制度に加入しますので、誕生月はそれぞれの制度で自己負担限度額を2分の1にする措置がとられます。

イ 高額介護合算療養費の支給

世帯内の同一の医療保険の加入者について、毎年8月から翌年7月の1年間にかかった医療保険(入院時の食事負担や差額ベッド代は含みません)と介護保険の自己負担額を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を申請により支給します。

基準額(70歳~74歳)

(平成30年8月診療分から)

  国民健康保険+介護保険

課税所得3

690万円以上

2,120,000円

課税所得2

380万円以上

1,410,000円

課税所得1

145万円以上

670,000円
一般 560,000円
低所得者2 310,000円 
低所得者1 190,000円

基準額(70歳未満)

所得 区分 国民健康保険+介護保険
901万円超 2,120,000円
600万円超901万円以下 1,410,000円
210万円超600万円以下 670,000円
210万円以下 600,000円
市民税非課税 340,000円

 

対象となる世帯に、70歳~74歳の方と70歳未満の方が混在する場合には、まずは70歳~74歳の方に係る自己負担の合算額に、70歳~74歳の区分の基準額が適用された後、なお残る負担額と、70歳未満の方に係る自己負担の合算額とを合計した額に、70歳未満の区分の基準額が適用されます。

 (6) 出産したとき(出産育児一時金の支給)

被保険者が出産したときは、子供がすこやかに生まれ育つための環境づくりを援助するため、申請により、1児につき408,000円を支給します(産科医療補償制度加入の医療機関等での出産は、12,000円加算)。
出産育児一時金を医療機関等へ直接支払う制度が実施されています。この場合は、医療機関等で申請及び受取についての手続きをしてください。
なお、出産費用が408,000円(産科医療補償制度加入の医療機関等での出産は、420,000円)未満の場合は、後日申請により差額を指定の口座に振り込みます。

申請

医療機関等への直接支払いを選択しない場合、及び差額を申請する場合

必要なもの
保険証、振込先口座のわかるもの、出産費用の領収書または入院明細書、直接支払制度利用の申出書

(7) 死亡したとき(葬祭費の支給)

被保険者が死亡したとき、申請によりその葬儀を行なった方に50,000円を支給します。

申請

必要なもの
保険証、喪主の振込先口座のわかるもの、喪主であることがわかるもの(会葬礼状、葬儀の領収書等)

(8) 交通事故など第三者の行為によってけがをしたとき

 【第三者行為の届け出】交通事故などにあったとき(新しいページで開きます)をご覧ください。

 

(9) 国民健康保険が使えない場合、制限される場合

ア 使えない場合

  • 正常な妊娠・分娩、歯列きょう正
  • 健康診断、予防注射、美容整形
  • 仕事中のけが(労災保険が使えるとき)など

イ 制限される場合

  • 罪を犯したときの病気やけが
  • けんか、泥酔などでの病気やけがなど 

(10) 医療費の一部負担について

定率のもの(入院したときの食事代を除く)

該当する方

負担割合

一般
(退職者医療以外の方)

3割
(就学前は2割)

退職者医療

70歳以上で後期高齢者医療制度加入前の現役並み所得者

70歳以上で後期高齢者医療制度加入前の

上記以外の方

2割

(注)災害のり災や収入の減少により生活が困難となった方が、資産や能力の活用を図ったにもかかわらず一部負担金を支払うことが困難であると認められる場合で、次の1~4のいずれかに該当すると、一部負担金の減免などの対象になることがあります。

  1. 震災、風水害、火災その他これらに類する災害により死亡し、身体障害者となり、又は資産に重大な損害を受けたとき。
  2. 干ばつ、冷害、凍霜雪害などによる農作物の不作その他これらに類する事由により、収入が減少したとき。
  3. 事業又は業務の休廃止、失業などにより収入が著しく減少したとき。
  4. 1~3に掲げるもののほか、これらに類する事由があったとき。 

 

お問い合わせ

保険医療課
電話:0562-36-2653
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