国民健康保険の給付制度

 

国民健康保険では、このようなときには次のような医療費の給付(サービス)を行っています。また、出産や死亡などがあったときにも給付を行っています。

(1) 療養の給付
(2) 入院したときの食事代
(3) いったん自己負担になるとき(療養費の支給)
(4) 移送費の支給
(5) 医療費が高額になったとき
(6) 出産したとき(出産育児一時金の支給)
(7) 死亡したとき(葬祭費の支給)
(8) 交通事故など第三者の行為によってけがをしたとき
(9) 国民健康保険が使えない場合、制限される場合
(10) 医療費の一部負担について

(1) 療養の給付

病気やけがをしたとき、医療機関の窓口で「マイナ保険証または資格確認書（または有効な保険証）」を提示すれば、実際にかかった医療費(注1)の7割(または8割)を国保が負担しますので、残りを一部負担金(注2)として窓口で支払うことになります。

(注1)診察、治療、薬や注射などの措置、入院(食事代を除く)及び看護在宅療養(かかりつけ医による訪問診察)などの医療費の全額(10割分)
(注2)定率のもの、入院したときの食事代にかかるものがあります。
「医療費の一部負担について」(10)の項参照

(2) 入院したときの食事代

ア 入院時食事療養費

入院中の食事代にかかる費用のうち、次の一部負担をしていただき、残りは「入院時食事療養費」として国保が負担します。

令和7年4月1日から下記のとおり料金改定されました。

一部負担額（標準負担額）

一般　1食510円（令和6年6月から令和7年3月まで1食490円)

 

• 市民税非課税世帯(標準負担額減額認定証が必要)

　過去12ヶ月の入院日数が90日までの入院　　1食240円（令和6年6月から令和7年3月まで1食230円)

　過去12ヶ月の入院日数が90日を超える入院 　1食190円（令和6年6月から令和7年3月まで1食180円)

 

• 70歳以上で低所得1　1食110円（今回の改定なし)

イ 標準負担額減額認定証の申請

• 対象
  市民税非課税世帯の方
• 必要なもの

資格確認書等（※）、世帯主及び認定証が必要な方のマイナンバーが確認できるもの（マイナンバーカード等）、来庁者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの）

※資格確認書等とは、資格確認書、資格情報のお知らせ、保険証のことを指します。

限度額適用認定申請書 [PDF形式：111KB] 　限度額適用認定申請書（記入例）[PDF形式：277KB]

(3) いったん自己負担になるとき(療養費の支給)

次のような場合、いったん医療費の全額が自己負担となりますが、申請により認められれば、自己負担分を除いた額が「療養費」として支給されます。

ア 旅行中の急病など、やむを得ない事情で保険証を持たずに治療を受けたとき

イ 輸血に用いた生血やコルセットなど、治療用装具等(医師が認めた場合)を購入したとき

ウ 海外渡航中に、病気やケガなどで治療を受けたとき（ただし、治療目的の渡航は対象外）

 

ア 旅行中の急病など、やむを得ない事情で資格確認書等（※）を持たずに治療を受けたとき

【窓口で申請するときに必要なもの】 ・医療機関の領収書の原本 ・診療（調剤）報酬明細書の原本 　　◎お持ちでない場合は、申請者ご自身で医療機関等に連絡をしてご用意ください。 ・資格確認書等（※） ・本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの） ・振込先口座のわかるもの（預金通帳等） ・世帯主及び治療を受けた被保険者のマイナンバーが確認できるもの（マイナンバーカード等） ・療養費支給申請書 　　◎保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。 ※資格確認書等とは、資格確認書、資格情報のお知らせ、保険証のことを指します。 【ダウンロード用様式】 療養費支給申請書[PDF形式：151KB] 療養費支給申請書（記入例）ア[PDF形式：170KB] ◎療養費支給申請書は、領収書１枚ごとに必要となります。（医療機関ごと、１か月ごと、入院・外来ごと等。）

 

イ 輸血に用いた生血やコルセットなど、治療用装具等(医師が認めた場合)を購入したとき

【窓口で申請するときに必要なもの】 ・医療機関の領収書の原本 ・医師の証明書の原本（装具装着指示書等） ・資格確認書等（※） ・本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの） ・振込先口座のわかるもの（預金通帳等） ・世帯主及び治療を受けた被保険者のマイナンバーが確認できるもの（マイナンバーカード等） ・療養費支給申請書 　　◎保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。 ※資格確認書等とは、資格確認書、資格情報のお知らせ、保険証のことを指します。 【ダウンロード用様式】 療養費支給申請書[PDF形式：151KB] 療養費支給申請書（記入例）イ[PDF形式：170KB]   ◎療養費支給申請書は、領収書１枚ごとに必要となります。（医療機関ごと、１か月ごと、入院・外来ごと等。）

 

ウ 海外渡航中に、病気やケガなどで治療を受けたとき（ただし、治療目的の渡航は対象外）

【窓口で申請するときに必要なもの】 ・医療機関の領収書の原本（現地で発行されたもの） ・診療内容明細書の原本 ：Form A（現地の担当医が記入・署名したもの） 　　◎保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。 ・領収明細書の原本 　医科：Form B 、歯科：Form C（現地の担当医が記入・署名したもの） 　　◎保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。 ・領収書、診療内容明細書、領収明細書の日本語訳（記載されている内容すべての翻訳が必要です） ・海外渡航の証明になるもの（パスポート等） ・資格確認書等（※） ・本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの） ・振込先口座のわかるもの（預金通帳等） ・世帯主及び治療を受けた被保険者のマイナンバーが確認できるもの（マイナンバーカード等） ・療養費支給申請書 　　◎保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。 ・調査に関わる同意書 　　◎保険医療課にご用意がありますが、下記からもダウンロードが可能です。 ※資格確認書等とは、資格確認書、資格情報のお知らせ、保険証のことを指します。 【ダウンロード用様式】 診療内容明細書、領収明細書、疾病分類表[PDF形式：1.75MB] 療養費支給申請書[PDF形式：151KB] 療養費支給申請書（記入例）ウ[PDF形式：171KB] 調査に関わる同意書[PDF形式：130KB]   ◎療養費支給申請書は、領収書１枚ごとに必要となります。（医療機関ごと、１か月ごと、入院・外来ごと等）

 

申請期間は、医療機関に治療費を支払った日の翌日から２年以内です。

ただし、被保険者資格の喪失後に受けた療養費の場合は、療養を受けた日の翌日から２年以内です。

また、申請から支給までは２～３か月程度かかります。

 

福祉医療受給者証をお持ちの場合または傷病の原因が第三者によるものである場合は、別途申請が必要となります。

(4) 移送費の支給

病気やけがで移動が困難な患者が、医師の指示により緊急的な必要性から移送された場合に、国保の認定により移送にかかった費用の基準額を申請により「移送費」として支給します。

申請

必要なもの

資格確認書等（※）、領収書、医師の証明書、振込先口座のわかるもの、世帯主及び国保被保険者のマイナンバーが確認できるもの（マイナンバーカード等）、来庁者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの）

※資格確認書等とは、資格確認書、資格情報のお知らせ、保険証のことを指します。

(5) 医療費が高額になったとき

ア 高額療養費の支給

医療機関で支払う一部負担金が、1か月に一定の金額(下表:一部負担金の限度額)を超えた場合、申請によってその超えた額を国保から支払うものです。

一部負担金額の計算方法

期間
月の1日から末日まで

• 医療機関
  同じ医療機関(歯科は別)で、通院と入院に分けて計算
• 対象となる費用
  保険診療分の一部負担金(食事療養費にかかるものは対象外)
• 世帯合算
  1つの世帯で同じ月に21,000円以上支払った人が2人以上いた場合は合算

申請

該当の方には、受診から約３か月後に申請案内をお送りしています。その案内のとおり申請をしてください。

また、「高額療養費支給申請手続簡素化申請書」を提出することにより、毎回の申請を省略することができます。

詳しくはこちらをご覧ください。

一部負担金の限度額

通常の場合

• 70歳未満の方（平成29年８月診療分から）

所得区分	同一世帯の国保加入者全員の 旧ただし書所得（※１）合計額	自己負担限度額
		過去12か月３回まで	４回目以降
ア★	901万円超	252,600円＋（医療費－842,000円）×１%	140,100円
イ★	600万円超 901万円以下	167,400円＋（医療費－558,000円）×１%	93,000円
ウ★	210万円超 600万円以下	80,100円＋（医療費－267,000円）×１%	44,400円
エ★	210万円以下	57,600円	44,400円
オ★	市民税非課税世帯	35,400円	24,600円

（※１）旧ただし書所得＝総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

 

• 70歳以上の方（平成30年８月診療分から）

所得区分		自己負担限度額
		外来（個人ごと）	外来＋入院（世帯ごと）
			過去12か月３回まで	４回目以降（注２）
現 役 並 み 所 得 （注１）	課税所得３ 690万円以上	252,600円 ＋（医療費－842,000円）×１％		140,100円
	課税所得２★ 380万円以上690万円未満	167,400円 ＋（医療費－558,000円）×１％		93,000円
	課税所得１★ 145万円以上380万円未満	80,100円 ＋（医療費－267,000円）×１％		44,400円
一般		18,000円（注５） （年間上限144,000円）	57,600円	44,400円
市 民 税 非 課 税	低所得２★（注３）	8,000円	24,600円
	低所得１★（注４）		15,000円

(注1)現役並み所得とは、同一世帯の70～74歳の国民健康保険被保険者について、住民税の課税標準額が145万円以上の方、かつ、旧ただし書き所得が210万円以上の方。ただし、同一世帯の70～74歳の国民健康保険被保険者の収入が1人の場合は383万円未満、2人以上の場合は合計が520万円未満、また、同一世帯に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行した方がいる場合は、被保険者と後期高齢者医療に加入した方の合計が520万円未満の場合は一般の区分となります（令和4年1月より保険医療課で所得等の情報が確認できた方は、申請不要で2割と判定しています。）。
(注3)低所得2とは、世帯主及び世帯の国民健康保険加入者が市民税非課税である方（低所得者1以外の方）
(注4)低所得1とは、世帯主及び世帯の国民健康保険加入者が市民税非課税かつ各種所得等から必要経費・控除額(年金の所得は控除額を800,000円として計算)を差し引いた所得が0円となる方
(注5)年間上限の額は、８月診療から翌年７月診療分までの累計額に対して適用

限度額適用認定証の申請

「限度額適用認定証」を提示することで、一医療機関での支払は自己負担限度額までとなります。

 

• 対象

上の表の★の区分の方は限度額適用認定証が交付できます。（70歳未満の方で世帯に保険税の滞納がある場合は、納税相談が必要です）

　70歳以上で一般世帯の方と課税所得３（690万円以上の方）には、すでにこの制度が適用されていますので限度額認定証の発行はありません。

　（注意事項）

　１　原則、マイナ保険証を利用できる方は限度額認定証を交付できません。

　　限度額認定証の交付ができる方は次のとおりです。

　　１）有効な国保の保険証をお持ちの方

　　２）資格確認書の交付を受けている方

　　　（マイナ保険証の利用登録がない方、介助が必要等により資格確認書の交付を受けた方）

　２　世帯主及び国保加入者に税金の未申告者がいる場合は、正しい区分を判定することができません

　　ので、申告手続きを行ってください。

 

• 必要なもの

資格確認書等（※）、世帯主及び国保被保険者のマイナンバーが確認できるもの（マイナンバーカード等）、来庁者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等顔写真付きのもの）

　※資格確認書等とは、資格確認書、資格情報のお知らせ、保険証のことを指します。

 

◎限度額適用認定証の発効期日は申請した月の１日からです。医療機関への前月の支払い金額が自己負担限度額を超えている場合は、高額療養費を申請していただきます。

◎毎年８月に適用区分の見直しがあるため、限度額適用認定証の有効期限は７月末となっております。有効期限経過後の限度額適用認定証が必要な場合は、再度申請をしていただく必要があります。

 

【ダウンロード用様式】

限度額適用認定申請書 [PDF形式：111KB] 　限度額適用認定申請書（記入例）[PDF形式：277KB]

 

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます（※70歳以上の方及び70歳未満のうち保険税に滞納がない世帯の方のみ）。

 

限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

特定疾病に関する特例

血友病	10,000円
人工腎臓を実施している慢性腎不全（注）
抗ウイルス剤を投与している後天性免疫 不全症候群(厚生労働大臣が定める者)

（注）人工腎臓を実施している慢性腎不全の方で、70歳未満の上位所得者（旧ただし書所得が6,000,000円を超える世帯）に該当する方は、1か月の自己負担限度額が20,000円となります。

高額療養費の特例

月の途中で75歳の誕生日を迎えた方は、その誕生月に「誕生日前の国民健康保険」と「誕生日以降の後期高齢者医療制度」の2つの制度に加入しますので、誕生月はそれぞれの制度で自己負担限度額を2分の1にする措置がとられます。

イ 高額介護合算療養費の支給

世帯内の同一の医療保険の加入者について、毎年8月から翌年7月の1年間にかかった医療保険(入院時の食事負担や差額ベッド代は含みません)と介護保険の自己負担額を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を申請により支給します。

基準額（70歳～74歳）

（平成30年８月診療分から）

									国民健康保険+介護保険
現 役 並 み 所 得	課税所得３ 690万円以上								2,120,000円
	課税所得２ 380万円以上								1,410,000円
	課税所得１ 145万円以上								670,000円
一般									560,000円
低所得者２									310,000円
低所得者１									190,000円

基準額（70歳未満）

所得	区分	国民健康保険＋介護保険
901万円超	ア	2,120,000円
600万円超901万円以下	イ	1,410,000円
210万円超600万円以下	ウ	670,000円
210万円以下	エ	600,000円
市民税非課税	オ	340,000円

 

対象となる世帯に、70歳～74歳の方と70歳未満の方が混在する場合には、まずは70歳～74歳の方に係る自己負担の合算額に、70歳～74歳の区分の基準額が適用された後、なお残る負担額と、70歳未満の方に係る自己負担の合算額とを合計した額に、70歳未満の区分の基準額が適用されます。

 (6) 出産したとき(出産育児一時金の支給)

被保険者が妊娠１２週以上の出産をされたときは、申請により、1児につき488,000円を支給します(産科医療補償制度加入の医療機関等での出産は12,000円加算した500,000円)。

※令和3年12月31日以前の出産の場合、出産育児一時金として404,000円（産科医療補償制度加入の医療機関等での出産の場合は420,000円）を支給

※令和4年1月1日から令和5年3月31日の間の出産の場合、出産育児一時金として408,000円（産科医療補償制度加入の医療機関等での出産の場合は420,000円）を支給

出産育児一時金を医療機関等へ直接支払う制度を利用する場合は、医療機関等で申請及び受取についての手続きをしてください。
なお、出産費用が488,000円(産科医療補償制度加入の医療機関等での出産は、500,000円)未満の場合は、後日申請により差額を指定の口座に振り込みます。

申請

医療機関等への直接支払いを選択しない場合、及び差額を申請する場合

必要なもの

資格確認書等（※）、振込先口座のわかるもの、出産費用の領収書または入院明細書、直接支払制度利用の申出書

※資格確認書等とは、資格確認書、資格情報のお知らせ、保険証のことを指します。

(7) 死亡したとき(葬祭費の支給)

被保険者が死亡したとき、申請によりその葬儀を行った方（喪主）に50,000円を支給します。

申請

必要なもの

資格確認書等（※）、葬祭を行った方（喪主）の振込先口座のわかるもの、葬祭を行った方（喪主）であることがわかるもの（会葬礼状、葬儀の領収書等）

※資格確認書等とは、資格確認書、資格情報のお知らせ、保険証のことを指します。

(8) 交通事故など第三者の行為によってけがをしたとき

 【第三者行為の届け出】交通事故などにあったとき（新しいページで開きます）をご覧ください。

 

(9) 国民健康保険が使えない場合、制限される場合

ア 使えない場合

• 正常な妊娠・分娩、歯列きょう正
• 健康診断、予防注射、美容整形
• 仕事中のけが(労災保険が使えるとき)など

イ 制限される場合

• 罪を犯したときの病気やけが
• けんか、泥酔などでの病気やけがなど 

(10) 医療費の一部負担について

定率のもの(入院したときの食事代を除く)

該当する方		負担割合
小学校入学前		２割
小学校入学後70歳未満		３割
70歳以上で後期高齢者医療制度加入前の現役並み所得者
70歳以上で後期高齢者医療制度加入前の 上記以外の方		２割

（注）災害のり災や収入の減少により生活が困難となった方が、資産や能力の活用を図ったにもかかわらず一部負担金を支払うことが困難であると認められる場合で、次の１～４のいずれかに該当すると、一部負担金の減免などの対象になることがあります。

1. 震災、風水害、火災その他これらに類する災害により死亡し、身体障害者となり、又は資産に重大な損害を受けたとき。
2. 干ばつ、冷害、凍霜雪害などによる農作物の不作その他これらに類する事由により、収入が減少したとき。
3. 事業又は業務の休廃止、失業などにより収入が著しく減少したとき。
4. １～３に掲げるもののほか、これらに類する事由があったとき。