本申請フォームは、令和８年度に帯状疱疹予防接種の対象となり、ご自宅にはがきが届いた方のうち、接種を希望される方が申請を行うためのページです。
令和８年度は、令和８年４月２日から令和９年４月１日までの間に、６５歳・７０歳・７５歳・８０歳・８５歳・９０歳・９５歳・１００歳になる方のうち、以下の方が対象です。
・今回初めて帯状疱疹ワクチンを接種する。
・過去に不活化ワクチンを１回接種したが、２回目を接種していない。
・ 過去に生ワクチンを１回又は不活化ワクチンを２回接種したが、医師から接種することを認められた。
※上記のいずれかに該当しない場合は、申請の対象外となりますので、申請しないでください。
※帯状疱疹予防接種についての詳細はこちらをご覧ください。
申請フォーム
接種を受ける医療機関によって、申請フォームが異なります。以下１～３の該当項目を選び、申請してください。
- 知多市内で接種する方（公立西知多総合病院を含む）
こちらの電子申請フォームより申請手続きを行ってください。
2. 知多市外（愛知県内）の医療機関などで接種する方
申請前に、必ずこちらの「知多市以外の愛知県内医療機関にかかりつけ医がある方」＜事前申請が必要です＞のページの内容をご確認ください。
内容を確認後、こちらの電子申請フォームより申請手続きを行ってください。
3. 愛知県外の医療機関などで接種する方
申請前に、必ずこちらの「県外及び愛知県広域予防接種事業に参加していない医療機関等で予防接種を受ける方」＜事前申請が必要です＞のページ内容をご確認ください。
内容を確認後、こちらの電子申請フォームより手続きを行ってください。
