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新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)について

2021年10月4日

※海外に渡航予定がある方のみ申請が可能です。

海外に渡航する際に使用できる新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)を発行します。ご希望の方は下記のとおり申請をお願いします。

項目内容
対象者

海外に渡航予定があり、知多市が発行した接種券を使って新型コロナワクチンの接種をした方

申請窓口

健康推進課(保健センター1階)

発行日

※後日発行となる場合があります。

ワクチンの接種状況の確認のため、後日発行となる場合があります。発行までの期間は1週間程度を予定しています。申請時に発行予定日をお伝えしますので、その日以降に健康推進課窓口へお越しください。

なお、郵送をご希望の方は、返信用封筒に住所、氏名をご記入の上、切手を貼って申請時に持参してください。

必要書類

(1)申請書 ※1

(2)旅券(パスポート)※2

(3)接種券番号が分かるもの(接種券の予診のみの部分)※3

(4)接種事実が分かるもの(接種済証もしくは接種記録書)

(5)住所、氏名を記載し、切手を貼った返信用封筒(郵送での返信をご希望の場合のみ)※4

 

※1 代理人による請求の場合、本人の自署による委任状が必要

※2 旅券(パスポート)に関する注意事項

・接種証明書に記載されるパスポート番号と海外渡航に使用するパスポートの番号が一致する必要があるため、接種証明書を取得した後にパスポート番号が変わった場合には、接種証明書を改めて取得する必要があります。

・旅券発給申請中の方はパスポートが交付された後に接種証明の申請を開始してください。

・外国籍の方等、外国政府の発行する旅券でも申請は可能です。なお、旅券(パスポート)に旧姓・別性・別名(英字)の記載がある場合は旧姓・別性・別名が確認できる本人確認書類が必要です。

※3 (3)がない場合は原則としてマイナンバーが確認できる書類(個人番号カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等)が必要です。マイナンバーが確認できる書類が提示できない場合は、接種を受けた時の住所が記載された本人確認書類でもかまいません。「予診のみの部分」とは以下の部分を指します。 

 予診のみの部分

※4 切手の金額は通常は84円です。速達を希望される場合は344円分の切手を貼ってください。

 

申請書様式

接種証明書申請書(様式)(PDF形式:79KB)

接種証明書申請書(記入例)(PDF形式:99KB)

委任状(PDF形式:291KB)

※委任状は任意の様式でもかまいません。

手数料

無料

受付開始日

令和3年7月26日(月)

注意事項

こちらで発行できるのは接種を知多市が発行した接種券を使ってワクチン接種をした方のみです。転居等により、1回目と2回目で別の市町村の接種券を使用して接種を受けた場合には、それぞれの市町村が申請先となります。

 その他

 0120-76-1770(新型コロナワクチンコールセンター(厚生労働省))

 証明書イメージ

 証明書イメージ

 

郵送申請について

郵送による申請をすることもできます。ご希望の方は下記のとおり申請をお願いします。

項目

内容

注意事項
必要書類

 

 

 

1 申請書(原本)

返信用切手をいくら貼ったのか申請書の余白にご記入ください。

2 旅券(パスポート)の写し

・顔写真が載っているページの写しをご提出ください。

・旅券(パスポート)に旧姓・別性・別名(英字)の記載がある場合は旧姓・別性・別名が確認できる本人確認書類の写しが必要です。

3 接種券番号が分かるもの(接種券の本体部分もしくは予診のみの部分)の写し

3がない場合は原則としてマイナンバーが確認できる書類(個人番号カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等)が必要です。マイナンバーが確認できる書類が提示できない場合は、接種を受けた時の住所が記載された本人確認書類でもかまいません。

4 接種事実が分かるもの(接種済証もしくは接種記録書)の写し

 
5 返信用封筒

・住所、氏名をご記入の上、必ず切手を貼ってください。

・切手の金額は通常は84円です。速達を希望される場合は344円分の切手を貼ってください。

6 その他 代理人による請求の場合、本人の自署による委任状が必要です。
郵送先

知多市健康推進課

〒478-0017 知多市新知永井2-1

 

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お問い合わせ

健康推進課
電話:0562-54-1300
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