新型コロナウイルス感染症予防接種証明書について

知多市が発行した接種券を使って新型コロナワクチンの接種を受けた方

健康推進課（保健センター内）（保健センター1階）

※後日発行となる場合があります。

接種状況の確認のため、後日発行となる場合があります。

申請時に発行予定日をお伝えしますので、その日以降に健康推進課（保健センター内）窓口へお越しください。

なお、郵送をご希望の方は、返信用封筒に住所、氏名をご記入の上、切手を貼って申請時に持参してください。

（1）申請書　※1

（2）旅券（パスポート）（海外用接種証明書申請時）※2

（3）本人確認書類（国内用接種証明書申請時）

（4）接種券番号が分かるもの（接種券の予診のみの部分）※3

（5）接種事実が分かるもの（接種済証もしくは接種記録書）

（6）住所、氏名を記載し、切手を貼った返信用封筒（郵送での返信をご希望の場合のみ）※4

※1　代理人による請求の場合、本人の自署による委任状が必要

※2　旅券（パスポート）に関する注意事項

・接種証明書を取得した後にパスポート番号が変わった場合には、接種証明書を改めて取得する必要があります。

・旅券発給申請中の方はパスポートが交付された後に接種証明の申請を開始してください。

・外国籍の方等、外国政府の発行する旅券でも申請は可能です。なお、旅券（パスポート）に旧姓・別性・別名（英字）の記載がある場合は旧姓・別性・別名が確認できる本人確認書類が必要です。

※3　（4）がない場合は原則としてマイナンバーが確認できる書類（個人番号カード、マイナンバーが記載された住民票の写し等）が必要です。マイナンバーが確認できる書類が提示できない場合は、接種を受けた時の住所が記載された本人確認書類でもかまいません。「予診のみの部分」とは以下の部分を指します。 

※4　切手の金額は通常は110円です。速達を希望される場合は410円分の切手を貼ってください。

接種証明書交付申請書（様式）(PDF形式：118KB)

接種証明書交付申請書（記入例）(PDF形式：161KB)

委任状(PDF形式：291KB)

※委任状は任意の様式でもかまいません。

窓口申請の場合と同様です。

なお、返信用切手をいくら貼ったのか申請書の余白にご記入ください。

※切手金額：通常は110円、速達：410円

知多市健康推進課（保健センター内）

〒478-0017　知多市新知永井2-1