知多市ウィッグ等購入費の補助について

知多市では、薬物療法・放射線治療法による脱毛や手術療法による乳房切除等のがん治療により、外見の変化による身体的・精神的な負担や社会生活上の不安を持つがん患者の方に、ウィッグや乳房補整具を購入した費用の一部を補助します。

対象者

(1)～(4)の全てに該当する方

(1) 本交付金申請日時点で知多市に住民登録がある方

(2) がんと診断され、その治療を受けた又は現に受けている方

(3) がん治療に起因する脱毛又は外科的治療等による乳房の変形がある方

(4) 過去に県内市町村から、同種の補整具で補助を受けていない方

対象品

（1）医療用ウィッグ（同時購入の頭皮保護用ネット含む）

（2）乳房補整具（補整下着（パッド単体含む）、または人工乳房）

補助金額

（1）・（2）それぞれにつき、購入費用（税込み）の半額（上限２０，０００円）

　　※補助金額の端数は１，０００円未満が切り捨てとなります

　　（例）購入費用が１９，９５０円の場合　→　９，０００円が補助金額となります

　　　　（１，０００円未満は端数切捨てのため、９７５円は切り捨て）

補助回数

1人につき対象品（1）・（2）それぞれ1回限り（複数購入の場合は、まとめて申請）

申請期限

補助対象商品購入後1年以内に申請してください。

申請時に必要な書類

次の必要書類を揃えて、健康推進課（保健センター　所在地：知多市新知字永井２番地の１）へ申請してください。

(1) 知多市ウィッグ等購入費交付金交付申請書（第1号様式）

　　申請書（第１号様式）(Word形式：47KB)　申請書（第１号様式）(PDF形式：89KB)

　　申請書（第１号様式）（記入例）(Word形式：41KB)　申請書（第１号様式）（記入例）(PDF形式：157KB)

(2) 知多市ウィッグ等購入費交付金交付請求書（第４号様式）

　　請求書（第４号様式）(Word形式：37KB)　請求書（第４号様式）(PDF形式：51KB)

　　請求書（記入例）(Word形式：61KB)　請求書（記入例）（PDF形式：114KB)

(3) がん治療に関する証明書（診療明細書、治療方針計画書、同意書など）

　※ウィッグの場合、対象者名・脱毛原因の治療内容（抗がん剤名等）・医療機関名が記載されているもの

　※乳房補正具の場合、対象者名・乳房切除術・医療機関名が記載されているもの

(4) 補整具の購入に係る領収書(原本に限る。申請者又は助成対象者の氏名、購入年月、品名、補整具の種類、金額及び台数の記載があること)

(5) 振込先の預(貯)金通帳（郵送請求の場合は金融機関・口座番号がわかる部分のコピー）

(6) 委任状 ※補助対象者と、申請者が異なる等の場合（補助対象者が未成年の場合を除く。）

　　委任状(Word形式：18KB)　委任状(PDF形式：112KB)

よくある質問について

Q＆A(PDF形式：465KB)