知多市ウィッグ等購入費の補助について

知多市では、がん治療による脱毛、外科的治療等による乳房切除、顔面（眼、耳等）、手指等の欠損により、外見が変化され、身体的・精神的な負担や社会生活上の不安を持つがん患者の方に、ウィッグや乳房補整具、エピテーゼを購入した費用の一部を補助します。

対象者

(1)～(4)の全てに該当する方

(1) 本交付金申請日時点で知多市に住民登録がある方

(2) がんと診断され、その治療を受けた又は現に受けている方

(3) がん治療に起因する脱毛、外科的治療等による乳房の変形又は顔面（眼、耳等）、手指等の欠損がある方

(4) 過去に県内市町村から、同種の補整具で補助を受けていない方

対象品

（1）医療用ウィッグ（同時購入の頭皮保護用ネット含む）

（2）乳房補整具（補整下着（パッド単体含む）、または人工乳房）

（3）エピテーゼ（人工乳房を除く）

補助金額

　支払い時にポイントを利用された場合は、ポイント利用分を補助金額から控除します。

（1）・（2）・（3）それぞれにつき、購入費用（税込み）の半額（上限２０，０００円）
※補助金額の端数は１，０００円未満が切り捨てとなります

（例１）購入費用は１９，９５０円で、支払い方法は全てクレジット支払でポイント利用無しの場合　→　９，０００円が補助金額となります
（１，０００円未満は端数切捨てのため、９７５円は切り捨て）

（例２）購入費用は４０，０００円で、支払い方法は現金６，０００円、ポイント３４，０００円の場合→３，０００円が補助金額となります
（ポイント利用分は補助金額から控除するため）

補助回数

１人につき対象品（1）・（2）・（3）それぞれ１回限り（複数購入の場合は、まとめて申請）

申請期限

補助対象品購入後１年以内に申請してください。

申請時に必要な書類

次の必要書類を揃えて、健康推進課（保健センター　所在地：知多市新知字永井２番地の１）へ申請してください。

(1) 知多市ウィッグ等購入費交付金交付申請書（第1号様式）

　　申請書（第１号様式）[Word形式：24.2KB] 申請書（第１号様式）[PDF形式：94.5KB]

　　申請書（第１号様式）（記入例）[Word形式：40.3KB] 申請書（第１号様式）（記入例）[PDF形式：130KB]

(2) 知多市ウィッグ等購入費交付金交付請求書（第４号様式）

　　請求書（４号様式）[Word形式：34.5KB]　請求書（４号様式）[PDF形式：55.5KB]

　　請求書（４号様式）（記入例）[Word形式：65KB] 　請求書（４号様式）（記入例）[PDF形式：111KB]

(3) がん治療に関する証明書（診療明細書、治療方針計画書、同意書など）

　※ウィッグの場合、対象者名・脱毛原因の治療内容（抗がん剤名等）・医療機関名が記載されているもの

　※乳房補正具の場合、対象者名・乳房切除術・医療機関名が記載されているもの

　※エピテーゼの場合、対象者名・欠損した部位に関する治療内容又は切除術・医療機関名が記載されているもの

(4) 補整具の購入に係る領収書(原本に限る。申請者又は助成対象者の氏名、購入年月、品名、補整具の種類、金額及び台数の記載があること)

(5) 振込先の預(貯)金通帳（郵送請求の場合は金融機関・口座番号がわかる部分のコピー）

(6) 委任状 ※補助対象者と、申請者が異なる等の場合（補助対象者が未成年の場合を除く。）

　　委任状(Word形式：18KB)　委任状(PDF形式：112KB)

よくある質問について

知多市ウィッグ等購入費交付金Ｑ&A [PDF形式：372KB]