福祉タクシー等料金助成利用券交付申請書

福祉タクシー等料金助成利用券交付申請書様式(PDF形式：69KB)

福祉タクシー等料金助成事業

概要

福祉タクシー等料金助成事業では、障がいのある方や高齢者の方が外出に際して、タクシー又はリフト付タクシーを利用する場合にその乗車料金の一部を助成しています。

1. 福祉タクシー料金助成利用券
2. リフト付タクシー料金助成利用券

福祉タクシー等料金の助成を希望される場合は、申請書に記入して申請をしてください。

(注)交付要件および申請月により交付枚数が変わります。(詳細は下記)
(注)申請できるのは 1. 2. のいずれか一方です。

 対象

※障がい者を対象とする事業もあります。　福祉課のページへ

必要なもの

1. 本人の写真(たて3cm×よこ2.5cm)
   (注)証明書用または写真紙に印刷したもの
   (注)無帽で本人と確認できるもの
   (注)身体障害者手帳、療育手帳または精神障害者保健福祉手帳で顔写真が確認できる場合は不要
2. 本人の運転免許証または健康保険証などの本人確認書類
3. 介護保険被保険者証

記載要領

1. 申請者は、対象者ご本人となります。
2. 助成対象者の欄は、ご本人の「住所」「氏名」「性別」「生年月日」をご記入ください。(住所、氏名については、申請者に同じに○)
3. 申請事由の欄は、該当するものに〇をご記入ください。
4. 助成利用券受領者氏名欄は、利用券受け取り時に、ご本人の氏名を記入してください。

提出方法

申請書に必要事項をご記入のうえ、知多市役所1階の長寿課窓口へ直接提出してください。

(注)申請していただいたその場で、証明書及び助成利用券をお渡しします。