福祉医療受給者の医療費（県外受診・証未提示など）の請求方法

どんなとき

県外受診や受給者証を提示できずに保険診療にかかる自己負担額を支払った場合は、申請をすることにより自己負担相当額を助成します。

食事代や保険適用外のもの（差額ベッド代、薬の容器代など）は、対象外です。

なお、ご加入の健康保険から高額療養費や附加給付金等が支給される場合は、その額を助成額から除きます。

※ 健康保険証を提示できずに無保険（自費）で受診した場合は、

    ご加入の健康保険に対し、先に健康保険分の請求手続きを完了させてください。

申請方法

以下のものをお持ちになって 知多市役所 保険医療課 までお越しください。

1. 医療費助成申請書（知多市役所 保険医療課 で申し付けください。）
2. 次の要件が記載された領収書原本

　 (1) 受給者の氏名（子ども医療の場合は子どもの氏名）　　(2) 診療年月日

    (3) 領収書発行日                                    　　　　　     (4) 医療保険対象総点数

    (5) 領収金額（保険診療分の自己負担額）　　　　　  　　 (6) 医療機関名称

 3. 受給者証及び健康保険証（受診者のもの）

 4. 振込口座が確認できるもの

 5. 高額療養費等の該当の有無が確認できる「保険給付金支給（不支給）決定通知書」など

　　※ 知多市国民健康保険、または後期高齢者医療保険以外の健康保険にご加入の方で、

          同一医療機関での支払い額が月額２１，０００円以上のときに必要

セル
高額療養費等の該当の有無が確認できる「保険給付金支給（不支給）決定通知書」について はじめにご加入の健康保険に対し、高額療養費等の請求手続きをしてください。 　※ 請求方法については、ご加入の健康保険にお問い合わせください。  2. その後、ご加入の健康保険が発行した「保険給付金支給（不支給）決定通知書」などをお持ちになり、      福祉医療分の申請手続きをしてください。 　※ 高額療養費等の額が０円の場合でも、不支給決定通知書などが必要です。 　※ 健康保険によっては通知書が発行されない場合がありますので、その場合は 保険医療課 へご相談ください。  3. 高額療養費等が支給される場合は、その額を差し引いた額を助成します。

※ 郵送で申請をされる方は、医療費助成申請書（PDF形式:88.6KB）をダウンロードしていただき、

見本（PDF形式:126KB）を参考にご記入後、領収書、支給決定通知書または保険給付証明書とともに保険医療課へお送りください。