食事サービス利用申請書

食事サービス事業利用申請書様式(PDF形式：188KB)

食事サービス事業

概要

食事サービス事業は、買物・調理が困難な高齢者宅に食事を配達し、併せて安否の確認をするものです。

食事サービス事業の利用を希望される方は、この申請書にご記入のうえ、申請してください。

(注)対象要件等を確認しますので、事前に電話でご相談ください。
家庭訪問による状況調査のうえ利用の可否を決定します。

対象

対象者は、次のいずれかに該当する世帯のうち買物調理が困難で、継続的に安否確認を必要とする世帯に属する方です。

(一時的な利用は対象としていません。)

1. 要支援・要介護の認定を受けているひとり暮らし高齢者、または要支援・要介護の認定を受けている方がいる高齢者世帯
2. ６５歳以上の単身者と身体障害者手帳２級以上の方、療育手帳Ａ判定の方、または精神障害者保健福祉手帳１級の方で構成される世帯
3. ２．に該当する方及び義務教育終了前の方で構成される世帯

※障がい者を対象とする場合もあります。　福祉課のページへ

記載要領

1. 申請者は、食事サービスをご利用になるご本人です。
2. 対象者欄には、食事サービスをご利用になるご本人の「住所」、「氏名」、「性別」、「生年月日」、「電話番号」、「病名・障害名」、「受診病院名・主治医」を記入し、「対象区分」には該当するものに○印を付けてください。
   「申請理由」は、該当するものに○印を付けてください。
3. 「利用希望日」欄は希望する利用日に○をつけてください。
4. 「近隣の協力者」欄は、最低1名は必ずご記入ください。「近隣の協力者」は、食事の配達時に対象者が不在の場合などに情報提供などをしてくださる方です。したがって、「近隣の協力者」は、普段から対象者と交流を持つことのできる方をお願いしてください。
5. 緊急連絡先欄をご記入ください。
6. 同一世帯で複数の方が弁当の配達を希望する場合は、それぞれ申請書を提出してください。

(注)申請書の記載事項は、必ず全て記入してください。

提出方法

申請書に必要事項をご記入のうえ、知多市役所1階の長寿課窓口へ直接提出してください。

(注)長寿課担当者又は担当ケアマネージャーによる面接調査のうえ利用決定します。

助成金額

1日につき1食まで、以下の金額を助成します。

• 市民税が課税されている方…1食当たり320円
• 市民税が非課税の方…1食当たり420円