救急医療情報キット配布申請書

• 救急医療情報キット配布申請書様式(PDF形式：68KB)
• 救急医療情報シート様式(PDF形式：147KB)
• 救急医療情報シート記入例(PDF形式：161KB)

救急医療情報キット配布事業

概要

救急医療情報キットは、緊急時に救急隊が駆けつけた際、迅速な対応ができるよう、あらかじめ主治医や服薬、緊急連絡先などを記入した用紙をプラスチック製の容器に入れ、冷蔵庫で保管し、もしもの事態に備えるものです。

対象

1. ひとり暮らし高齢者
2. ひとり暮らしに準ずる世帯として、65歳以上の方1名が、次に掲げる方のうち、情報伝達に支障がある方と同居している世帯
   ア　要介護認定が4または5の方
   イ　身体障害者手帳1,2,3級をお持ちの方
   ウ　療育手帳1,2級をお持ちの方
   エ　精神保健福祉手帳1,2級をお持ちの方
   オ　義務教育終了前の方
3. 2. のア～エに該当する方のみで構成される世帯に属する方。ただし、複数人の場合は情報伝達に支障がある方と同居している世帯

記載要領

1. 申請者は、救急医療情報キットの設置を希望されるご本人、もしくは、親族です。
2. 申請者と対象者が同一人物である場合、対象者の欄については、生年月日のみの記入で結構です。

申し込み方法など

1. 救急医療情報キット配布申請書を長寿課へ提出して下さい。(対象1.ひとり暮らし高齢者を除く)
2. 長寿課から利用決定または却下の通知をします。

救急医療情報キット取り付けの条件

1. 保管容器を冷蔵庫扉棚の発見しやすい場所に保管し、ステッカーを所定の場所に貼ること。
2. 救急活動において、救急隊等が、本人及び同居人の同意を得ることなく冷蔵庫を開け保管容器を取り出す場合があること。
3. 救急医療情報としてかかりつけ医療機関が記載されていても、他の医療機関に搬送される場合があること。また、救急医療情報以外の要望が記載されていても、実行されない場合があること。
4. 状況によっては、キットが活用されない場合があること。
5. 保管容器内に収められた救急医療情報の更新に努め、キットが有効に活用されるよう管理すること。

利用料

無料です。