家族介護用品購入券交付申請書

家族介護用品券申請書様式(PDF形式：64KB)

家族介護用品支給事業

概要

• 家族介護用品支給事業は、要介護認定で要介護4以上に認定された方を在宅で介護する家族に対して、介護用品を購入できる家族介護用品購入券を支給しています。
• 購入券の支給を希望される方は、この申請書にご記入のうえ、申請してください。
• 申請は毎年度必要です。

対象者

介護保険制度の要介護認定で要介護4又は要介護5と認定された方を在宅で介護している方で、かつ世帯員全員が住民税非課税の世帯に属する方。
同一住宅または同一敷地内の住宅に居住する親族は、世帯を分離している場合であっても同一世帯とみなします。

記載要項

1. 申請者は、要介護4又は要介護5と認定された方を同一世帯において在宅で介護している方になります。
2. 被介護者の欄は、要介護4又は要介護5と認定された方の「住所」「氏名」「生年月日」「要介護度(認定期間)」「現在の状況」についてご記入ください。
3. 世帯の状況の欄は、続柄が「本人」とある欄に被介護者の氏名を記入し、以下被介護者の属する世帯の世帯員全員について記入してください。住民税課税状況については、記入しないでください。
4. 申請理由は、必ず記入してください。

提出方法

対象となる場合は、申請書にご記入のうえ、郵送または直接長寿課へ提出してください。

(注)購入券は、長寿課で申請書を受付後、郵送します。

支給基準

購入券は、申請された日の属する月から要介護認定の認定期間の最終月(ただし、認定期間が翌年度に及ぶ場合は当該年度の末月)まで支給されます。

購入券

購入券は、1枚3,000円で、1月当たり2枚交付されます。ただし、年度が変わって最初の申請に限り、1枚3,000円の初回加算があります。なお、購入券は紛失等されても再交付しません。

(注) 6月までに申請された方については、7月以降の分は市民税課税状況を調査した後、当該介護者に対して交付の可否の通知および購入券の交付を行います。

購入方法

購入券は、知多市薬業組合加入店に限り使用できます。この場合、釣銭は出ません。

購入用品

購入券で購入できる介護用品は、「紙オムツ、尿取りパッド、使い捨て手袋、清拭剤、ドライシャンプー」です。

有効期限

購入券の有効期限は、各年度3月31日です。購入券の交付を受けた年度中にご使用ください。有効期限を過ぎた場合は、使用できません。