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緊急通報装置設置事業利用申請書

2021年4月1日

緊急通報装置設置事業利用申請書様式(PDF形式:93KB)

緊急通報装置設置事業

概要

緊急通報装置設置事業は、日常生活において健康等に不安のある高齢者が緊急時に迅速かつ適切な対応を図れるようにするものです。

緊急通報装置設置事業の利用を希望される方は、この申請書にご記入のうえ、申請してください。

対象

対象者は、市内に在住する75歳以上のひとり暮らし高齢者(注)、またはひとり暮らし高齢者に準ずる方です。

(注)ひとり暮らし高齢者として市に登録されていることが必要です。登録は、長寿課または担当地区の民生委員にお問い合わせください。

記載要領

  1. 申請者は、緊急通報装置設置事業を利用するご本人です。
  2. 対象者欄に、ご本人の「住所」「氏名」「性別」「生年月日」「電話番号」を記入し、「対象区分」は該当するものに○印を付けてください。
  3. 主治医を記入してください。
  4. 通報先を「第1通報先」「第2通報先」両方をご記入ください。
    ・通報先のどちらかは、親族の方を選定してください。
    ・必ず通報先となる方の同意を得てからご記入ください。
  5. 申請書の下欄は「民生委員確認書」となっています。担当地区の民生委員に記入してもらってください。

提出方法

対象となる場合は、申請書にご記入のうえ、郵送または直接長寿課へ提出してください。

(注)長寿課で申請書を受付後、連絡します。

 

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お問い合わせ

長寿課
電話:0562-36-2652
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