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コミュニティ会長及び駐在員向け 様式ダウンロード

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更新日 2024年03月04日

コミュニティ会長や駐在員の皆さんが申請、届出、報告等を要する手続きについて、様式を掲載しています。

自署、押印が必要な書類を除き、電子メールでの提出が可能です。

なお、「見積書の写し」などの添付資料が必要な場合は、スキャン等によりPDF化してメールに添付して下さい。

不明な点等につきましては、各担当課にお問い合わせください。

(紙で申請等する場合の注意)

・日本産業規格 A4を使用してください。

・白色 無地を使用してください。


目次(ページ内リンクあり)

コミュニティ会長関係手続き

総務課

防災危機管理課

市民協働課

長寿課

子ども若者支援課

生涯学習スポーツ課(市民活動センター内)

消防本部庶務課

駐在員関係手続き

防災危機管理課

市民協働課

福祉課

長寿課

環境政策課

ごみ対策課(リサイクルプラザ内)

消防本部予防課


コミュニティ会長関係手続き

総務課

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
明るい選挙推進協議会委員推薦

推薦書(Word形式:19KB)

記入例(PDF形式:177KB)

知多市明るい選挙推進協議会に委員を推薦するための書類です。

soumu@city.chita.lg.jp

0562-36-2630

防災危機管理課

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
防災ラジオ

事故報告書(Word形式:34KB)

記入例(PDF形式:49KB)

貸与を受けている防災ラジオに異常、紛失等の事故が発生した場合に提出する書類です。

bousai@city.chita.lg.jp

0562-36-2638

貸付先変更報告書(Word形式:50KB)

記入例(PDF形式:60KB)

役員の交代等に伴い、防災ラジオの貸付先に変更がある場合に提出する書類です。
防災行政無線(同報系)

放送申請書(Word形式:35KB)

記入例(PDF形式:113KB)

コミュニティ行事について、防災行政無線での放送を希望する場合に提出する書類です。
備蓄食糧払い出し

備蓄食糧払出し依頼書(Word形式:34KB)

記入例(PDF形式:83KB)

地区防災訓練等において、参加者等に配布する備蓄食糧の払い出しを希望する場合に提出する書類です。
防災資機材借用

防災資機材借用依頼書(Word形式:74KB)

記入例(PDF形式:78KB)

地区防災訓練等において、市が所有している資機材等を借用する場合に提出する書類です。
交通安全啓発活動

活動計画書(Word形式:37KB)

記入例(PDF形式:91KB)

コミュニティで実施する交通安全啓発活動の実施計画を報告する書類です。
安全なまちづくり県民運動

活動計画書(Word形式:19KB)

記入例(PDF形式:73KB)

コミュニティで実施する安全なまちづくり県民運動の実施計画を報告する書類です。

市民協働課

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
まちづくり活動補償制度

事故速報_賠償責任(Excel形式:41KB)

事故速報_賠償責任(裏面)(Word形式:67KB

記入例(PDF形式:160KB)

記入例(裏面)(PDF形式:177KB)

市民が自主的に取り組むまちづくり活動中に起こった賠償責任事故や傷害事故に対して補償する制度です。

※補償の対象外となる場合があります。(事前に市民協働課にお問い合わせください)

※事故報告書には、「団体登録名簿」や「その日時に活動していたことが分かる参考資料」の添付が必要です。また、団体等の証明(代表者印)が必要です。

kyoudou@city.chita.lg.jp

0562-36-2644

事故速報_傷害(Excel形式:41KB)

記入例(PDF形式:171KB)

事故報告書_賠償責任・傷害共通(Excel形式:21KB)

記入例(PDF形式:206KB)

地域担当職員制度

参加要請書(Word形式:16KB)

記入例(PDF形式:178KB)

地域担当職員の派遣を要請する場合に提出する書類です。
コミュニティ事業交付金

申請書(Word形式:19KB)

記入例(PDF形式:89KB)

コミュニティ事業に要する経費に対して交付することで、コミュニティの活性化を図る交付金です。

※申請書には、「事業計画書」と「収支予算書」の添付が必要です。(総会資料の写しでも構いません。)

※実績報告書には、「事業報告書」、「収支決算書」、「明細書」の添付が必要です。(「事業報告書」と「収支決算書」は総会資料の写しでも構いません。)

実績報告書(Word形式:36KB)

記入例(PDF形式:300KB)

請求書(Word形式:19KB)

記入例(PDF形式:110KB)

知多市後援

後援願(Word形式:35KB)

記入例(PDF形式:75KB)

コミュニティが主催する行事の実施に際して、「知多市」の後援を希望する場合に提出する書類です。

※後援願には、「コミュニティ総会資料」の添付が必要です。

※実績報告書には、「チラシ」や「プログラム」などの添付が必要です。

実績報告書(Word形式:35KB)

記入例(PDF形式:59KB)

長寿課

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
敬老事業

実施計画書(Word形式:23KB)

記入例(PDF形式:98KB)

敬老式典等の実施の有無について、報告する書類です。

choju@city.chita.lg.jp

0562-36-2652

子ども若者支援課

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
青少年健全育成地域推進員推薦

推薦書(Excel形式:36KB)

記入例(PDF形式:133KB)

知多市青少年健全育成地域推進員を推薦するための書類です。

kodomo@city.chita.lg.jp

0562-36-2656

生涯学習スポーツ課(市民活動センター内)

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
生涯学習地域推進員推薦

推薦書 (Word形式:44KB)

記入例(PDF形式:135KB)

知多市生涯学習地域推進員を推薦するための書類です。

※「承諾書」は、被推薦者が記入してください。

gakushuu@city.chita.lg.jp

0562-31-0383

承諾書(Word形式:29KB)

記入例(PDF形式:103KB)

知多市教育委員会後援

後援願(Word形式:35KB)

記入例(PDF形式:74KB)

コミュニティが主催する行事の実施に際して、「知多市教育委員会」の後援を希望する場合に提出する書類です。

※後援願には、「コミュニティ総会資料」の添付が必要です。

※実績報告書には、「チラシ」や「プログラム」などの添付が必要です。

実施報告書(Word形式:35KB)

記入例(PDF形式:60KB)

消防本部庶務課

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
消防団協力申請

協力申請書(Word形式:31KB)

記入例(PDF形式:81KB)

地区防災訓練などで消防団の協力が必要な場合に申請する書類です。

chita119@city.chita.lg.jp

0562-56-0146

駐在員関係手続き

防災危機管理課

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
防災ラジオ

事故報告書(Word形式:34KB)

記入例(PDF形式:47KB)

貸与を受けている防災ラジオに異常、紛失等の事故が発生した場合に提出する書類です。

bousai@city.chita.lg.jp

0562-36-2638

貸付先変更報告書(Word形式:50KB)

記入例(PDF形式:57KB)

役員の交代等に伴い、防災ラジオの貸付先に変更がある場合に提出する書類です。
備蓄食糧払い出し

備蓄食糧払出し依頼書(Word形式:34KB)

記入例(PDF形式:83KB)

地区防災訓練等において、参加者等に配布する備蓄食糧の払い出しを希望する場合に、提出する書類です。
防災資機材借用

防災資機材借用依頼書(Word形式:74KB)

記入例(PDF形式:78KB)

地区防災訓練等において、市が所有している資機材等を借用する場合に提出する書類です。
防犯灯設置事業補助金

申請書(Word形式:13KB)

記入例(PDF形式:136KB)

防犯灯を新しく設置又は更新する費用に対する補助金です。

※申請書には、「設置場所の位置図」(任意様式)と「見積書の写し」の添付が必要です。

※実績報告書には、「設置に要した費用の領収書の写し」の添付が必要です。

計画変更申請書(Word形式:13KB)

記入例(PDF形式:68KB)

実績報告書(Word形式:14KB)

記入例(PDF形式:57KB)

請求書(Word形式:15KB)

記入例(PDF形式:62KB)

防犯灯電灯料交付金

申請書(Word形式:14KB)

記入例(PDF形式:53KB)

地区が管理する防犯灯の電気料金に対する交付金です。

※計画変更申請書には、「最新の電気料金明細書」の添付が必要です。

計画変更申請書(Word形式:14KB)

記入例(PDF形式:71KB)

請求書(Word形式:15KB)

記入例(PDF形式:62KB)

市民協働課

業務名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
駐在員報償金 セル 駐在員報償金の受け取り先となる口座(駐在員本人名義)の情報を市へ登録するために必要な書類です。
詳しくは、こちら(同じウインドウで開きます)

kyoudou@city.chita.lg.jp

0562-36-2644

まちづくり活動補償制度

事故速報_賠償責任(Excel形式:41KB)

事故速報_賠償責任(裏面)(Word形式:67KB

記入例(PDF形式:160KB)

記入例(裏面)(PDF形式:177KB)

市民が自主的に取り組むまちづくり活動中に起こった賠償責任事故や傷害事故に対して補償するための制度です。

※補償の対象外となる場合があります。(事前に市民協働課にお問い合わせください)

※事故報告書には、「団体登録名簿」や「その日時に活動していたことが分かる参考資料」の添付が必要です。また、団体等の証明(代表者印)が必要です。

事故速報_傷害(Excel形式:41KB)

記入例(PDF形式:171KB)

事故報告書_賠償責任・傷害共通(Excel形式:21KB)

記入例(PDF形式:206KB)

地区公共施設補助金

申請書・事業計画書・予算書(Word形式:68KB)

記入例(PDF形式:195KB)

地区公共施設の維持管理に要する経費に対する補助金です。

※実績報告書には、交付決定額の2倍以上の金額の補助対象経費の「領収証の写し」の添付が必要です。

(例)交付決定額が50,000円の場合、100,000円以上の領収書の写しが必要。

実績報告書 ・事業報告書・決算書(Word形式:83KB)

記入例(PDF形式:247KB)

請求書(Word形式:19KB)

記入例(PDF形式:105KB)

地区公共施設補助金(次年度計画)

工事明細書(Word形式:16KB)

記入例(PDF形式:198KB)

次年度に建設、増築、改修、耐震診断、耐震改修を行う予定があり、補助金の交付を希望する地区公共施設の管理者が提出する書類です。

※「見積書の写し」の添付が必要です。

行政事務委託

決算書(Word形式:38KB)

決算書(長浦、日長二区用)(Word形式:39KB)

記入例(PDF形式:137KB)

行政区と契約する行政事務委託について、契約期間終了後に提出する書類です。
駐在員推薦

駐在員推薦書(Word形式:18KB)

記入例(PDF形式:189KB)

次年度の駐在員を推薦するための書類です。
地区公共施設管理団体代表者報告

管理団体代表者報告書(Word形式:37KB)

記入例(PDF形式:133KB)

次年度の地区公共施設の管理団体代表者を報告するための書類です。

福祉課

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
民生委員・児童委員推薦

推薦調書(Word形式:17KB)

記入例(PDF形式:158KB)

民生委員・児童委員の一斉改選時や途中退任があったときに、候補者を推薦するための書類です。

※「候補者経歴書」は、被推薦者が記入してください。

fukushi@city.chita.lg.jp

0562-36-2650

候補者経歴書(Word形式:21KB)

記入例(PDF形式:392KB)

長寿課

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
敬老事業

実施計画書(Word形式:23KB)

記入例(PDF形式:98KB)

敬老式典等の実施の有無について、報告する書類です。

choju@city.chita.lg.jp

0562-36-2652

環境政策課

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
地域ねこ不妊手術費用補助金

申請書・事業計画書・予算書(Word形式:18KB)

記入例(PDF形式:169KB)

地区単位で行う地域ねこ不妊手術事業に要する経費に対する補助金です。

kankyou@city.chita.lg.jp

0562-36-2661

変更申請書(Word形式:17KB)

記入例(PDF形式:148KB)

実績報告書 ・事業報告書・決算書(Word形式:17KB)

記入例(PDF形式:153KB)

請求書(Word形式:17KB)

記入例(PDF形式:151KB)

ごみ対策課(リサイクルプラザ内)

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
資源地域回収代表者登録

資源回収量報告書送付先(Excel形式:33KB)

記入例(PDF形式:44KB)

資源の地域回収の代表者に変更があった場合に提出する書類です。

※資源回収の報償金の振込先も併せて更新するため、債権者登録申出書も必要です。詳しくは、こちら(同じウインドウで開きます)

gomitai@city.chita.lg.jp

0562-55-0300

消防本部予防課

事業名 様式データ/記入例 説明 メールアドレス/連絡先
自主防災組織編成表

自主防災組織編成表(例)(Excel形式:14KB)

記入例(PDF形式:266KB)

自治会(区・組・町内会など)の自主防災組織の編成状況を報告するための書類です。

yobou@city.chita.lg.jp

0562-56-0147

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お問い合わせ

企画部 市民協働課
TEL:0562-36-2644

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