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国民健康保険の給付制度

2019年8月20日

国民健康保険では、このようなときには次のような医療費の給付(サービス)を行っています。また、出産や死亡などがあったときにも給付を行っています。

(1) 療養の給付
(2) 入院したときの食事代
(3) いったん自己負担となるとき(療養費の支給)
(4) 移送費の支給
(5) 医療費が高額になったとき
(6) 出産したとき(出産育児一時金の支給)
(7) 死亡したとき(葬祭費の支給)
(8) 会社などを退職した人が医療を受けるとき(退職者医療制度)
(9) 交通事故など第三者の行為によってけがをしたとき
(10) 国民健康保険が使えない場合、制限される場合
(11) 医療費の一部負担について

(1) 療養の給付

病気やけがをしたとき、医療機関の窓口で「国民健康保険証」を提示すれば、実際にかかった医療費(注1)の7割(または8割)を国保が負担しますので、残りを一部負担金(注2)として窓口で支払うことになります。

(注1)診察、治療、薬や注射などの措置、入院(食事代を除く)及び看護在宅療養(かかりつけ医による訪問診察)などの医療費の全額(10割分)
(注2)定率のもの、入院したときの食事代にかかるものがあります。
「医療費の一部負担について」3-(11)の項参照

(2) 入院したときの食事代

ア 入院時食事療養費

入院中の食事代にかかる費用のうち、次の一部負担をしていただき、残りは「入院時食事療養費」として国保が負担します。

一部負担額(標準負担額)

一般
1食460円

  • 市民税非課税世帯(標準負担額減額認定証が必要)
    過去12ヶ月の入院日数が
    90日までの入院 1食210円
    90日を超える入院 1食160円
  • 70歳以上で低所得1
    1食100円

イ 標準負担額減額認定証の申請

  • 対象
    市民税非課税世帯の方
  • 必要なもの
    保険証、届出人及び国保被保険者の個人番号が確認できるもの(個人番号カードや通知カード)と本人であることがわかる書類(運転免許証などの顔写真がついたもの)

(3) いったん自己負担になるとき(療養費の支給)

次のようなときは、いったん医療費の全額が自己負担となりますが、申請により医療費の7割(又は8・9割)を国保から「療養費」として支給します。

ア 旅行中の急病など、やむを得ない事情で保険証を持たずに治療を受けたとき
イ 輸血に用いた生血やコルセットなどの治療用装具代等(医師が認めた場合)など

申請

必要なもの
保険証、領収書、医師の証明書等、振込先口座のわかるもの、届出人及び国保被保険者の個人番号が確認できるもの(個人番号カードや通知カード)と本人であることがわかる書類(運転免許証などの顔写真がついたもの)

(4) 移送費の支給

病気やけがで移動が困難な患者が、医師の指示により緊急的な必要性から移送された場合に、国保の認定により移送にかかった費用の基準額を申請により「移送費」として支給します。

申請

必要なもの
保険証、領収書、医師の証明書、振込先口座のわかるもの、届出人及び国保被保険者の個人番号が確認できるもの(個人番号カードや通知カード)と本人であることがわかる書類(運転免許証などの顔写真がついたもの)

(5) 医療費が高額になったとき

ア 高額療養費の支給

医療機関で支払う一部負担金が、1か月に一定の金額(下表:一部負担金の限度額)を超えた場合、申請によってその超えた額を国保から支払うものです。

一部負担金額の計算方法

期間
月の1日から末日まで

  • 医療機関
    同じ医療機関(歯科は別)で、通院と入院に分けて計算
  • 対象となる費用
    保険診療分の一部負担金(食事療養費にかかるものは対象外)
  • 世帯合算
    1つの世帯で同じ月に21,000円以上支払った人が2人以上いた場合は合算

申請

該当の方には、受診から約3か月後に申請案内をお送りしています。その案内のとおり申請をしてください。

平成31年4月から高額療養費の申請方法が変わります。

一部負担金の限度額

通常の場合

 

  • 70歳未満の方(平成29年8月診療分から)

所得区分

同一世帯の国保加入者全員の

旧ただし書所得(※)合計額

自己負担限度額

過去12か月3回まで

4回目以降

 ア

901万円超

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

140,100円

 イ

600万円超

901万円以下

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

93,000円

 ウ

210万円超

600万円以下

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

44,400円

 エ

210万円以下

57,600円

44,400円
市民税非課税世帯 35,400円 24,600円

(※)旧ただし書所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

 

  • 70歳以上の方(平成30年8月診療分から)

 

 所得区分

 

自己負担限度額

外来(個人ごと)

外来+入院(世帯ごと)

過去12か月3回まで

4回目以降(注2)

(注1)

課税所得

690万円以上

252,600円

+(医療費-842,000円)×1%

140,100円

課税所得

380万円以上690万円未満

167,400円

+(医療費-558,000円)×1%

93,000円

課税所得

145万円以上380万円未満

80,100円

+(医療費-267,000円)×1%

44,400円

一般

18,000円(注5)

(年間上限144,000円)

57,600円 44,400円

低所得2(注3) 8,000円 24,600円
低所得1(注4) 15,000円

(注1)現役並み所得とは、各種控除後の市民税課税所得金額が1,450,000円以上の方とその方と同一世帯の70~74歳の方。
ただし、高齢者(70~74歳の国保加入者および75歳以上の旧国保加入者)の2人世帯では年収が5,200,000円未満、単身世帯では年収が3,830,000円未満の方で申請した方、又は、平成27年1月2日以降新たに70歳になる方と同一世帯の70~74歳の方の旧ただし書所得が2,100,000円以下の方は一般世帯。
(注2)過去12か月以内に高額療養費の支給が4回以上あるときの4回目から適用
(注3)低所得2とは、世帯主及び世帯の国民健康保険加入者が市民税非課税である方(低所得者1以外の方)
(注4)低所得1とは、世帯主及び世帯の国民健康保険加入者が市民税非課税かつ各種所得等から必要経費・控除額(年金の所得は控除額を800,000円として計算)を差し引いた所得が0円となる方
(注5)年間上限の額は、8月診療から翌年7月診療分までの累計額に対して適用

限度額適用認定証の申請

70歳以上の市民税非課税世帯の方、課税所得145万円以上690万円未満の方及び70歳未満の方は、「限度額適用認定証」を提示すれば、一医療機関での支払は自己負担限度額までとなります。

  • 対象
    70歳以上の市民税非課税世帯の方、課税所得145万円以上690万円未満の方及び70歳未満の方で保険税の滞納がない世帯の方
  • 必要なもの
    保険証、届出人及び国保被保険者の個人番号が確認できるもの(個人番号カードや通知カード)と本人であることがわかる書類(運転免許証などの顔写真がついたもの)

なお、70歳以上で一般世帯の方と課税所得690万円以上の方には、すでにこの制度が適用されています。

特定疾病に関する特例

血友病

10,000円

人工腎臓を実施している慢性腎不全(注)

抗ウイルス剤を投与している後天性免疫
不全症候群(厚生労働大臣が定める者)

(注)人工腎臓を実施している慢性腎不全の方で、70歳未満の上位所得者(旧ただし書所得が6,000,000円を超える世帯)に該当する方は、1か月の自己負担限度額が20,000円となります。

高額療養費の特例

月の途中で75歳の誕生日を迎えた方は、その誕生月に「誕生日前の国民健康保険」と「誕生日以降の後期高齢者医療制度」の2つの制度に加入しますので、誕生月はそれぞれの制度で自己負担限度額を2分の1にする措置がとられます。

イ 高額介護合算療養費の支給

世帯内の同一の医療保険の加入者について、毎年8月から翌年7月の1年間にかかった医療保険(入院時の食事負担や差額ベッド代は含みません)と介護保険の自己負担額を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を申請により支給します。

基準額(70歳~74歳)

(平成30年8月診療分から)

  国民健康保険+介護保険

課税所得690万円以上

2,120,000円

課税所得380万円以上

1,410,000円

課税所得145万円以上

670,000円
一般 560,000円
低所得者2 310,000円 
低所得者1 190,000円

基準額(70歳未満)

所得 区分 国民健康保険+介護保険
901万円超 2,120,000円
600万円超901万円以下 1,410,000円
210万円超600万円以下 670,000円
210万円以下 600,000円
市民税非課税 340,000円

 

 対象となる世帯に、70歳~74歳の方と70歳未満の方が混在する場合には、まずは70歳~74歳の方に係る自己負担の合算額に、70歳~74歳の区分の基準額が適用された後、なお残る負担額と、70歳未満の方に係る自己負担の合算額とを合計した額に、70歳未満の区分の基準額が適用されます。

 (6) 出産したとき(出産育児一時金の支給)

被保険者が出産したときは、子供がすこやかに生まれ育つための環境づくりを援助するため、申請により、1児につき404,000円を支給します(産科医療補償制度加入の医療機関等での出産は、16,000円加算)。
出産育児一時金を医療機関等へ直接支払う制度が実施されています。この場合は、医療機関等で申請及び受取についての手続きをしてください。
なお、出産費用が404,000円(産科医療補償制度加入の医療機関等での出産は、420,000円)未満の場合は、後日申請により差額を指定の口座に振り込みます。

申請

医療機関等への直接支払いを選択しない場合、及び差額を申請する場合

必要なもの
保険証、振込先口座のわかるもの、出産費用の領収書または入院明細書、直接支払制度利用の申出書、認印(スタンプ印不可)

(7) 死亡したとき(葬祭費の支給)

被保険者が死亡したとき、申請によりその葬儀を行なった方に50,000円を支給します。

申請

必要なもの
保険証、喪主の振込先口座のわかるもの、喪主であることがわかるもの(会葬礼状、葬儀の領収書等)

(8) 会社などを退職した人が医療を受けるとき(退職者医療制度)

長年会社などに勤めて退職し、現在国保に加入して、厚生年金等をもらっている方とその方に扶養されている家族が対象で、届出が必要です。

加入者の条件

厚生年金や共済組合の加入期間が20年以上、または40歳以降の加入期間が10年以上あり、厚生年金や共済組合の老齢年金、退職年金などの受給者資格のある方及びその扶養家族で65歳未満の方。

医療機関で支払う一部負担の割合

本人、 家族とも 3割

届出

必要なもの
保険証、年金証書

(9) 交通事故など第三者の行為によってけがをしたとき

交通事故などで第三者から傷害を受けた場合でも、国保で治療が受けられます。この場合の治療費は本来加害者が支払うものですが国保が一時立て替え、後で加害者に請求します。
事故などにあったら、加害者と示談を結ぶ前に「第三者行為による被害届」(用紙は保険医療課で配布)を提出してください。示談成立後だと国保が使えない場合がありますので注意してください。

届出

必要なもの
第三者行為による被害届(加害者の保険や事故の状況を記入する必要がありますので、届出する前に保険医療課へ請求してください。)
交通事故証明書
国保被保険者の保険証と個人番号が確認できるもの(個人番号カードや通知カード)と本人であることがわかる書類(運転免許証などの顔写真がついたもの)

(10) 国民健康保険が使えない場合、制限される場合

ア 使えない場合

  • 正常な妊娠・分娩、歯列きょう正
  • 健康診断、予防注射、美容整形
  • 仕事中のけが(労災保険が使えるとき)など

イ 制限される場合

  • 罪を犯したときの病気やけが
  • けんか、泥酔などでの病気やけがなど 

(11) 医療費の一部負担について

定率のもの(入院したときの食事代を除く)

該当する方

負担割合

一般
(退職者医療以外の方)

3割
(就学前は2割)

退職者医療

70歳以上で後期高齢者医療制度加入前の現役並み所得者

70歳以上で後期高齢者医療制度加入前の

上記以外の方

2割

(注)災害のり災や収入の減少により生活が困難となった方が、資産や能力の活用を図ったにもかかわらず一部負担金を支払うことが困難であると認められる場合で、次の1~4のいずれかに該当すると、一部負担金の減免などの対象になることがあります。

  1. 震災、風水害、火災その他これらに類する災害により死亡し、身体障害者となり、又は資産に重大な損害を受けたとき。
  2. 干ばつ、冷害、凍霜雪害などによる農作物の不作その他これらに類する事由により、収入が減少したとき。
  3. 事業又は業務の休廃止、失業などにより収入が著しく減少したとき。
  4. 1~3に掲げるもののほか、これらに類する事由があったとき。 

 

お問い合わせ

保険医療課
電話:0562-36-2653
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