新型コロナウイルスワクチン予防接種済証の再発行について

１　接種券付予診票を使って接種を受けたため、予防接種済証の交付を受けていない方　

２　接種会場で交付された予防接種済証を紛失などされた方

健康推進課（保健センター1階）

※即日発行ができない場合があります。

ワクチンの接種記録の確認のため、後日発行となる場合があります。

郵送をご希望の方は、返信用封筒に住所、氏名をご記入の上、切手を貼って申請時に持参してください。

（1）申請書　※1

（2）「新型コロナウイルスワクチン接種記録書」の写し（お持ちの方のみ）

（3）本人確認書類の写し（代理申請の場合、代理人も）

（4）住所、氏名を記載し、切手を貼った返信用封筒（郵送での返信をご希望の場合のみ）※2

※1　代理人による請求の場合、本人の自署による委任状が必要

※2　切手の金額は通常は84円です。速達を希望される場合は344円分の切手を貼ってください。

新型コロナワクチン予防接種済証再発行申請書(PDF形式：120KB)

委任状(PDF形式：120KB)

※委任状は任意の様式でもかまいません。

転居等により、１回目と２回目で別の市町村の接種券を使用して接種を受けた場合は、知多市が発行した券を使って接種した分の予防接種済証のみ発行します。

1　申請書（原本）

返信用切手をいくら貼ったのか申請書の余白にご記入ください。

2　「新型コロナウイルスワクチン接種記録書」の写し

お持ちの方のみで結構です。

3　本人確認書類の写し

・接種を受けた時の住所が記載された本人確認書類。

・代理申請場合は代理人の本人確認書類の写しも同封してください。

・住所、氏名をご記入の上、必ず切手を貼ってください。

・切手の金額は通常は84円です。速達を希望される場合は344円分の切手を貼ってください。

知多市健康推進課

〒478-0017　知多市新知永井2-1