認知症高齢者等家族支援サービス利用申込書

認知症高齢者等家族支援サービス申請書様式(PDF形式：56KB)

認知症高齢者等家族支援サービス事業

概要

• 認知症高齢者等家族支援サービス事業は、認知症等のある高齢者を介護している家族を対象に、以下のサービスを提供するものです。

1. 認知症高齢者等の位置情報を探索するための専用端末機、充電器などの貸与。
2. 行方不明となった認知症高齢者等の位置情報の提供。

• 認知症高齢者等家族支援サービス事業を希望される方は、この申込書にご記入のうえ、申請してください。

対象

対象者は、市内に在住する介護保険制度の要介護（要支援）認定を受けている認知症高齢者及びこれに相当する認知症高齢者を在宅で介護している家族などです。

記載要領

1. 申請者は、介護している方です。
2. 要介護者の欄は、認知症高齢者等の「住所」「氏名」「生年月日」を記入し、「介護認定」「現在の状況」は該当するものに○印を付けてください。
3. 世帯の状況欄は、続柄が本人とある欄に要介護者の氏名を記入し、以下要介護者の属する世帯の世帯員全員について記入してください。

提出方法

対象となる場合は、申込書に記入し直接長寿課へ提出してください。

(注) 長寿課で申込書を受け付けた後、利用の詳細について委託業者からご連絡します。

利用料

利用料は、 月額540円です。