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要介護高齢者福祉手当受給資格認定申請書

2019年6月6日

要介護高齢者福祉手当受給資格認定申請書様式(PDF形式:75KB)

要介護高齢者福祉手当

概要

要介護高齢者福祉手当は、満65歳以上の高齢者を対象に月額6,000円の福祉手当を支給するものです。

要介護高齢者福祉手当の支給を受けられる方は、この申請書にご記入のうえ、申請してください。

対象

対象者は、市内に在住する高齢者のうち、次のすべての要件に該当する方です。

  1. 満65歳以上の方
  2. 介護保険制度の要介護認定4または5の認定を受けている方
  3. 本人に住民税が課せられていない方

記載要領

  1. 申請者は、介護をしている方、又は本人となります。
  2. 手当を受けるご本人の「氏名」「住所」「生年月日」「性別」「介護保険被保険者番号及び要介護認定区分」「要介護認定有効期間」「受給金融機関」をご記入ください。
  3. 「連絡先」は、手当を受ける方を介護している家族などの連絡先をご記入ください。

提出方法

手当の対象となると思われる方は、申請書にご記入のうえ、郵送または直接長寿課へ提出してください。

(注)手当は、長寿課で申請書を受け付けた日の属する月から支給されます。

手当

  • 月額 6,000円
  • 支払月 毎年9月と3月の年2回払い

 

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お問い合わせ

長寿課
電話:0562-36-2652
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