理髪サービス券交付申請書

理髪サービス券交付申請書様式(PDF形式：84KB)

理髪サービス事業

概要

理髪サービス事業は、市内の理容組合に加入している理容店が出張理髪を行う事業です。

希望される方は、この申請書にご記入のうえ、申請してください。

なお、申請は毎年度必要です。

対象

対象者は、市内に在住し住民税が課せられていない方で、介護保険制度の要介護認定が、要介護3の方の一部と要介護4又は要介護5で、在宅で介護を受けている方

記載要領

1. 申請者は、介護している方又は本人です。
2. 利用対象者欄に理髪サービスを受けるご本人の「氏名」「住所」「生年月日」をご記入ください。
3. 介護者欄は、介護されている方の「氏名」「対象者との続柄」「電話番号」をご記入ください。
4. 要介護認定欄に、「要介護度状態区分」の該当する項目に○印を付け、「被保険者番号」及び「認定有効期間」はご記入ください。

※障がい者を対象とする場合もあります。福祉課のページへ

提出方法

対象となる場合は、申請書にご記入のうえ、郵送または直接長寿課へ提出してください。

利用料

一枚につき1,000円の費用負担が必要です。

利用券

理髪券は年間6枚を上限として支給します。(申請月により異なります)