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理髪サービス券交付申請書

2018年4月2日

申請書のダウンロード

知多市理髪サービス券交付申請書(PDF形式:74KB)

理髪サービス事業の概要

理髪サービス事業は、市内の理容組合に加入している理容店が、出張理髪を行います。

理髪サービス事業を希望される方は、この申請書に記入をして申請してください。

申請は毎年度必要です。

対象

対象者は、次のいずれにも該当する方

  1. 市内に在住し、住民税が課せられていない方
  2. 身体障害者手帳1級又は2級のうち下肢又は体幹機能障害者の方で在宅で介護を受けている方

※高齢者を対象とする場合もあります。 長寿課のページ

記載要領

  1. 申請者は、介護している方又は本人になります。
  2. 利用対象者欄に理髪サービスを受けるご本人の「氏名」「住所」「生年月日」をご記入ください。
  3. 介護者欄は、介護されている方の「氏名」「対象者との続柄」「電話番号」をご記入ください。
  4. 身体障害者手帳の有無、体幹機能障害の級について○をご記入ください。

提出方法

対象となる場合は、申請書にご記入のうえ、郵送または直接福祉課へ提出してください。

利用料

一枚につき1,000円の費用負担が必要です。

利用券

理髪券は年間6枚を上限として支給します。(申請月により異なります)

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お問い合わせ

福祉課
電話:0562-36-2650
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